L'estigma del pes: un problema de salut pública

La història de la salut pública mostra una llarga i ben documentada trajectòria d'estigmatització de malalties. Malalties com el còlera, la lepra, la tuberculosi, la sífilis, i més recentment, l'addicció a les drogues, els trastorns de salut mental i el VIH/SIDA, són clars exemples. Les lliçons apreses demostren que aquest estigma només ha incrementat el patiment de les persones afectades. A més, ha obstaculitzat significativament els esforços per frenar la progressió d'aquestes malalties i abordar-les adequadament. Aquest fet, àmpliament reconegut avui dia, encara no s'ha aplicat a l’anomenada «epidèmia» d’obesitat.

Certament, l'obesitat és molt prevalent en la nostra societat. La seva prevalença s'ha gairebé triplicat en les últimes dècades en persones adultes, amb un increment alarmant en la població infantojuvenil. A Espanya, al voltant del 40% de les persones adultes tenen sobrepès i més del 20% obesitat. La prevalença del sobrepès i l'obesitat en població infantojuvenil se situa al voltant del 20% i 15% respectivament, amb petites variacions en funció de l'estudi. Aquestes prevalences són clarament més altes en famílies amb menys ingressos i nivells educatius més baixos.

Les campanyes de salut pública han alertat sobre els nombrosos riscos de l'obesitat, la prevenció i tractament de la qual s'han convertit en una prioritat en els plans de salut. No obstant això, l'abordatge d'aquest problema s'ha realitzat habitualment sota un enfocament normatiu del pes o pescentrista. Aquest enfocament se centra en el control del pes corporal per definir la salut i el benestar, tot i que es reconeix àmpliament que l'obesitat no és simplement un excés de pes, sinó un excés i disfunció del teixit adipós que s'acumula en certes parts de l'organisme i pot afectar la salut. Aquest enfocament en la pèrdua i control del pes, juntament amb la importància de l'aparença física i l'ideal de bellesa vinculat a la primesa en les societats occidentalitzades, no ha reduït les taxes d'obesitat ni ha millorat l'eficàcia dels tractaments. Per contra, ha generat efectes negatius indesitjats, entre els quals destaca l'estigmatització de les persones amb obesitat.

Rellevància i efectes de l'estigma del pes

És important establir algunes distincions conceptuals. L'estigma del pes, també conegut com a grassofòbia en àmbits socials i més col·loquials, és el concepte més general i es refereix al menyspreu i denigració social de les persones a causa del seu excés de pes corporal. Tot i que també existeix l'estigma associat al baix pes, l'estigma del pes s'associa generalment amb l'excés de pes i l'obesitat.

L'estigma de pes incrementa el risc d'obesitat i empitjora els problemes associats a aquesta.

El concepte d'estigma inclou tres components diferents i relacionats: estereotip, prejudici i discriminació.

• Els estereotips basats en el pes inclouen generalitzacions com que les persones amb obesitat són mandroses, golafres, no tenen força de voluntat, són incompetents, desmotivades per millorar la seva salut, no segueixen el tractament mèdic i són responsables del seu major pes corporal.
• Els prejudicis relacionats amb el pes consisteixen a assumir aquests estereotips i impliquen, a més, una reacció emocional, sovint de desgrat, rebuig i fastig cap a les persones amb obesitat.
• Finalment, la discriminació implica conductes explícites derivades dels estereotips i prejudicis, que poden manifestar-se en forma de maltractament (per exemple, burles relacionades amb el pes) o tracte injust cap a persones amb sobrepès o obesitat (per exemple, dificultats per accedir a certs llocs de treball, tractament inadequat per part de professionals de la salut, etc.). 

Què hauríem de saber sobre l'estigma?

Ir al artículo

Aquests components poden operar en tres nivells diferents;

1. El nivell estructural implica una desigualtat d'oportunitats mostrada per institucions o estructures socials de forma directa o no intencional, com l'absència de polítiques o polítiques inadequades per abordar l'obesitat, o la manca de mobiliari i equipament sanitari adequat en centres de salut per atendre persones amb obesitat.
2. El nivell interpersonal o públic implica mantenir estereotips i actituds negatives envers les persones amb obesitat, la qual cosa pot donar lloc a accions discriminatòries contra elles.
3. Finalment, l'estigma intrapersonal, també denominat auto estigma o estigma interioritzat, implica ser conscient i estar d'acord amb els estereotips negatius basats en el pes i aplicar-los a la pròpia persona, la qual cosa genera sentiments de culpa i auto devaluació. Aquest últim tipus d'estigma és el que té efectes més nocius sobre la salut i, tot i que és més freqüent en persones amb sobrepès i obesitat, es dona en tots els nivells de pes.

L'estigma del pes és omnipresent en la nostra societat i es manifesta en pràcticament tots els àmbits de la vida: el laboral, el sistema educatiu, els centres d’esports, la pròpia família, les relacions romàntiques, els mitjans de comunicació i, el que és més preocupant, en les campanyes de salut pública i entre els equips professionals de la salut.

Als països occidentals, el 60% de les persones adultes en programes de control del pes informen haver experimentat estigma relacionat amb el seu pes, i d'aquestes, dos terços ho han viscut amb professionals de la salut. A Espanya, la prevalença d'experiències d'estigma relacionat amb el pes en la població adolescent general supera el 40%, assolint el 96% en adolescents amb obesitat de gènere femení. En aquest mateix grup, els nivells elevats d'estigma interioritzat assoleixen el 80%.

Moltes campanyes de salut pública i intervencions de professionals de la salut han culpabilitzat les persones amb obesitat, pensant que això les motivaria a perdre pes. Tanmateix, la recerca ha demostrat clarament que l'estigma del pes, especialment quan és interioritzat, té un impacte molt negatiu en la salut de les persones que el pateixen en quatre grans àrees:

1. Problemes de salut mental, com símptomes de depressió i ansietat, insatisfacció corporal, baixa autoestima i augment del risc de suïcidi en adolescents
2. Alteracions de la conducta alimentària, com augment d'afartaments, restricció alimentària, ingesta emocional, culpa relacionada amb el menjar i risc de desenvolupar un trastorn de la conducta alimentària.
3. Funcionament social, sent víctima de burles i facilitant l'aïllament.
4. Salut física i conductes relacionades amb la salut, contribuint a un major augment de pes, més dificultats per mantenir les pèrdues de pes, més estrès fisiològic, consum d'alcohol, menor activitat física, posposar o evitar la recerca d'atenció mèdica i major mortalitat.

En definitiva, l'estigma de pes incrementa el risc d'obesitat i empitjora els problemes associats a aquesta. Hi ha proves abundants que, en adolescents, es produeix un cercle viciós entre obesitat i estigma: tenir un pes elevat porta a patir estigma, i experimentar estigma contribueix a un major risc d'obesitat i a un empitjorament dels problemes de salut associats. Per tot això, l'estigma del pes, especialment quan és interioritzat, es considera actualment una de les principals barreres per a un abordatge efectiu de l'obesitat i un important problema de salut pública en si mateix.

La falsa creença en la responsabilitat individual, també present en els professionals de la salut 

Què explica la gran presència d'aquest estigma en la nostra societat? L'estigma del pes té dues arrels fonamentals. D'una banda, els ideals estètics occidentalitzats que equiparen la primesa i els cossos atlètics amb la bellesa i l'èxit, i consideren els anomenats cossos «no normatius» com a indesitjables. De l'altra, la creença àmpliament estesa que les persones amb obesitat són responsables del seu problema. Aquesta creença s'exemplifica en el clàssic missatge «menja menys, mou-te més», basat en estereotips que consideren les persones amb obesitat com a mancades de força de voluntat i, per tant, culpables de la seva condició, ja que no s'esforcen per canviar, quan el canvi estaria a les seves pròpies mans. Contràriament a aquesta creença, l'obesitat ha estat reconeguda en els darrers anys com una malaltia crònica complexa, influenciada per un conjunt de factors interrelacionats, com els biològics (genètics, hormonals, metabòlics), els determinants socials (baixos ingressos, educació, accés al sistema de salut), el màrqueting alimentari, les dificultats per accedir a oportunitats per a la pràctica d'activitat física o les experiències d'adversitat en la vida, entre d'altres.

Lamentablement, les actituds negatives envers les persones amb obesitat, l'atribució errònia de les seves causes a la responsabilitat individual, i l'enfocament pescentrista per abordar el problema estan força estesos entre els equips professionals de la salut. El títol d'un recent estudi sobre aquest tema exemplifica perfectament aquesta situació: «Aquest metge no sap res de tu, però el primer que et diu és, "has de perdre pes"». Un estudi realitzat amb diferents professionals de la salut a Espanya mostra que les actituds negatives cap a l'obesitat estan àmpliament esteses en aquest col·lectiu. El mateix passa amb les creences errònies sobre les causes i l'abordatge adequat de l'obesitat. Aproximadament un 60% creu que l'obesitat podria «curar-se» amb canvis en l'estil de vida de les persones afectades. Un percentatge similar creu que la principal causa que dificulta la pèrdua de pes en aquestes persones és la falta de motivació, i més d'un terç considera que la principal raó per la qual una persona amb obesitat recupera el pes perdut després d'un tractament està en la seva dieta i estil de vida. Els professionals que mantenen aquestes creences presenten actituds significativament més negatives envers les persones amb obesitat que aquells que reconeixen, coincidint amb les proves científiques més actuals, que l'obesitat és un problema crònic, i que les dificultats en el control del pes es deuen a causes alienes al control voluntari, com mecanismes biològics que dificulten la pèrdua de pes o poderosos determinants socials.

El preocupant d'aquest problema no és només l'extensió d'aquestes actituds i creences, sinó el seu impacte negatiu en la presa de decisions d'aquests professionals i en la qualitat de l'atenció brindada a les persones ateses amb obesitat.

Els estudis mostren que es realitzen exploracions físiques incompletes d'aquestes persones, es redueixen els procediments de cribratge per detectar possibles problemes de salut greus, es disminueix el contacte visual i les persones amb obesitat presenten menys confiança en els equips professionals i pitjor seguiment de les recomanacions terapèutiques. No en va s'ha observat que una de les greus conseqüències de l'estigma és que les persones amb obesitat que l'interioritzen posposen, i fins i tot eviten, la recerca d'atenció mèdica quan experimenten algun símptoma o malestar que podria indicar la presència d'un problema de salut que requeriria atenció professional.

Un canvi de narrativa per abordar l'obesitat i l'estigma

Davant d'aquesta situació, és crucial abordar l'estigma del pes. La Federació Mundial d'Obesitat (WOF) ha publicat un recent posicionament destacant la necessitat de canviar la narrativa sobre l'obesitat per reconèixer i combatre l'estigma associat, i perquè la societat comenci a veure l'obesitat com un problema extremadament complex i no com un fracàs moral o una conseqüència de la manca de força de voluntat individual. Per a això, seran necessaris canvis i intervencions sistèmiques a diferents nivells.

L'Associació Europea de Pediatria (EPA) proporciona una sèrie de recomanacions per a institucions implicades en l'atenció sanitària infantil, com:

• Reconèixer l'obesitat com una malaltia crònica.
• Capacitar els equips professionals de la salut sobre les causes i el correcte abordatge de l'obesitat i l'estigma del pes.
• Disposar d'instal·lacions i equips adequats que facilitin l'accés a l'atenció.
• Promoure canvis sostenibles cap a estils de vida més saludables.
• Evitar campanyes publicitàries estigmatitzants o centrades en el pes.
• Eliminar el llenguatge i les imatges estigmatitzants en referir-se a infants i adolescents amb obesitat i les seves famílies.
• Promoure una cultura que no fomenti l'estigma en els mitjans de comunicació.

Hi ha catàlegs d'imatges lliures d'estigma per comunicar sobre obesitat, facilitats per diferents organismes internacionals, que mostren imatges de persones amb obesitat contentes, exercint rols de lideratge, fent activitat física o realitzant menjars saludables. A més, hi ha recomanacions internacionals sobre l'ús del llenguatge centrat en la persona, com dir «nen o nena amb obesitat» en lloc de «nen o nena obesa».

L'EPA també facilita suggeriments específics adreçats a professionals de la salut, entre els quals destaquen:

• Demanar permís per parlar sobre el pes de l'infant o adolescent abans d'abordar el tema.
• Ajudar la persona atesa i la família a entendre la naturalesa complexa de l'obesitat i la responsabilitat de l' entorn obesogènic actual.
• Proporcionar una avaluació integral de cada infant o adolescent a nivell físic i psicològic.
• Investigar amb tacte episodis previs de ridícul, discriminació o interiorització de l'estigma i abordar-los adequadament.
• Demanar la participació de l'infant o l'adolescent i família en l'elaboració d'un pla de cura personalitzat i sostenible.
• No assumir que, si el pes no ha canviat, tampoc ho han fet els comportaments.

Sembla que els nous plans de prevenció, com el Plan Estratégico Nacional para la Reducción de la Obesidad Infantil (2022 - 2030) o el nou Pla de Prevenció i Abordatge de l'Obesitat Infantil (POICAT) de la Generalitat de Catalunya, aborden el repte del canvi de narrativa, desplaçant el focus dels missatges dirigits als canvis individuals cap al canvi dels entorns i les condicions de vida, i adoptant una aproximació no estigmatitzant. S'estan publicant noves guies professionals amb aquest enfocament, com la guia GIRO o l'informe HASPO.

Però encara queda molt camí per recórrer per revertir aquesta situació, i seran necessaris canvis sistèmics a tots els nivells. Ja tenim les dades i les proves, i sabem que l'estigma del pes és un important problema de salut pública i una de les principals barreres per abordar l'obesitat de forma adequada. Sabem que l'obesitat és un problema crònic complex, que té més a veure amb l'excés i la disfunció del teixit adipós que amb l'excés de pes. Sabem que l'obesitat no es deu a decisions voluntàries i inadequades de persones que mengen malament i es mouen poc, sinó a complexos mecanismes biològics i determinants socials que contribueixen al seu desenvolupament i dificulten el seu tractament. Per tant, es requereix un canvi de narrativa i de paradigma, amb un enfocament en la millora de l'entorn i de les condicions de vida que afavoreixin canvis en els estils de vida, en lloc d'un enfocament en la pèrdua de pes. A més, les persones amb obesitat mereixen un tracte més compassiu. És hora de sumar-se al canvi.