El TOC en la infancia y la adolescencia

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) en la infancia es más frecuente de lo que se pensaba hace algunas décadas. Estudios recientes estiman que su prevalencia en niños y adolescentes se sitúa entre el 1 % y el 3 % de la población general. La edad de aparición parece seguir una distribución bimodal, con un primer pico durante la infancia (alrededor de los 10 años) y otro en la edad adulta. Se estima que aproximadamente el 25% de todos los casos de TOC comienzan antes de los 14 años. 

En la infancia el trastorno es más frecuente en niños que en niñas, pero esta diferencia se iguala durante la adolescencia y la edad adulta. Además, se ha observado un importante componente genético, por lo que el riesgo de tener TOC es diez o doce veces mayor si un familiar de primer grado desarrolló el trastorno a una edad temprana.

Detectar los síntomas obsesivo-compulsivos en la infancia no siempre es sencillo. Muchos comportamientos que podrían parecer preocupantes forman parte del desarrollo normal. Por ejemplo, los niños pequeños suelen presentar conductas ritualizadas, como seguir siempre la misma rutina antes de dormir, querer escuchar el mismo cuento cada noche o insistir en realizar ciertas actividades de una forma concreta. También pueden mostrar creencias supersticiosas o mágicas, como pensar que llevar una camiseta «de la suerte» les ayudará en un examen. 

Los niños tienen menos capacidad para identificar sus pensamientos obsesivos, a menudo carecen de la madurez necesaria para reconocer que sus acciones compulsivas son desproporcionadas o irrazonables.

Estos comportamientos suelen disminuir de manera natural a partir de los 7 años, por lo que la edad del niño es un elemento clave para valorar si los rituales son evolutivamente normales o si empiezan a ser problemáticos.

Además, a diferencia de los adultos, los niños tienen menos capacidad para identificar sus pensamientos obsesivos, a menudo carecen de la madurez necesaria para reconocer que sus acciones compulsivas son desproporcionadas o irrazonables y carecen del vocabulario y la comprensión necesarios para expresar lo que les sucede. Es posible que los niños no puedan separar la realidad de la fantasía, lo que les dificulta cuestionar la validez de la conexión entre sus pensamientos y comportamientos. Muchos niños pueden creer sinceramente que sus rituales son necesarios. Por ejemplo, un niño puede pensar que si no repite una frase varias veces en su mente, algo malo podría pasarle a sus padres.

A esto se suma que algunos niños pueden sentirse avergonzados por sus pensamientos o temer la reacción de los demás, por lo que no siempre hablan abiertamente de lo que les sucede. Por este motivo, la familia desempeña un papel clave en la detección temprana de posibles síntomas.

¿Qué señales de alarma del TOC pueden detectar las familias?

En muchos casos, los primeros indicios son cambios sutiles en el comportamiento. Algunas señales que pueden alertar a las familias son:

• Involucrar constantemente a la familia: constantemente pide que le asegures algo: «¿Seguro que no me voy a poner enfermo?», «¿Estás seguro que no he hecho nada malo», «¿Me perdonas por lo que pensé?».
• Lentitud extrema en tareas cotidianas: actividades sencillas pueden volverse muy largas porque el niño siente que debe hacerlas «de la forma correcta». Por ejemplo, tardar mucho tiempo en vestirse o en hacer los deberes porque necesita repetir acciones varias veces.
• Irritabilidad: Estallidos de ira si se les interrumpe un ritual o si algo no está exactamente como cree que debería estar.

En otros casos los síntomas son más evidentes. Algunas conductas que pueden aparecer son:

• Lavarse las manos repetidamente, cerrar y volver a cerrar las puertas con llave o tocar objetos en un orden determinado.
• Miedo extremo o exagerado a la contaminación, a que familiares resulten heridos o se lastimen o a hacerse daño a sí mismos.
• Uso de pensamiento mágico, como: «Si toco todo lo que hay en la habitación, mamá no morirá en un accidente de coche».
• Búsqueda repetida de garantías sobre el futuro.
• Intolerancia a ciertas palabras o sonidos.
• Confesión repetida de «malos pensamientos», como pensamientos crueles (pensar que un amigo de la familia es feo), sexuales (imaginar a un compañero de clase desnudo) o violentos (pensar en matar a alguien).

Para identificar posibles síntomas, también es importante tener en cuenta que el TOC puede comenzar con una obsesión o una compulsión que puede durar un tiempo muy variable y posteriormente puede cambiar a otra o varias diferentes. Para considerar un TOC, los síntomas deben interferir en la vida diaria de los niños y adolescentes pudiendo afectar a su autoestima, estado de ánimo, vida familiar y rendimiento académico.

Debemos estar atentos si nos confiesa de manera repetida pensamientos crueles, sexuales o violentos hacia los demás, si tiene miedo extremo a la contaminación o si tiene intolerancia a ciertas palabras o sonidos.

¿Cuáles son las obsesiones y compulsiones más frecuentes en la infancia y la adolescencia?

En niños y adolescentes con TOC suelen aparecer determinados patrones de obsesiones y compulsiones de forma más frecuente.

Obsesiones

• Miedo a la contaminación: temor excesivo a gérmenes, suciedad o sustancias pegajosas.
• Miedo al daño: pensamientos recurrentes de que algo terrible les pasará a ellos o a sus padres (accidentes, enfermedades). Temor a poder hacer daño o a hacerse daño intencionadamente, temor a que otros sufran daño a causa de lo que hayan hecho o dejado de hacer.
• Necesidad de simetría y orden: sentir que las cosas deben estar perfectas o en un lugar exacto para evitar que algo malo ocurra.
• Pensamientos tabú: ideas agresivas o inapropiadas que siente como «malas» y que le generan mucha culpa.
• Pensamientos mágicos o supersticiosos: llevar ropa interior de un determinado color o realizar actividades cotidianas un número determinado de veces.

Compulsiones

• Lavado y limpieza: lavarse las manos excesivamente, duchas muy largas o evitar tocar ciertos objetos (pomos de puertas, zapatos).
• Verificación: revisar muchas veces si la mochila está cerrada, si la luz está apagada o si la puerta está bloqueada.
• Repetición: leer una frase una y otra vez, entrar y salir de una habitación o tocar un objeto hasta que se sienta «bien».
• Ordenar y colocar: necesidad de simetría o de alineación de objetos de una forma específica.
• Rituales mentales: rezar en silencio, contar números o repetir palabras para «anular» un mal pensamiento o para evitar que ocurra algo malo.

¿Qué puede hacer la familia?

Una vez que se ha realizado el diagnóstico, la participación de la familia es fundamental. Los padres suelen ser quienes pasan más tiempo con sus hijos y quienes pueden ayudarlos a aplicar en la vida diaria las estrategias aprendidas en terapia.

Un aspecto clave que se debe trabajar es la adaptación familiar. Este término se refiere a las situaciones en las que los familiares, con la intención de ayudar, participan en los rituales de sus hijos o modifican sus rutinas para evitar su ansiedad. Existen múltiples formas de adaptación familiar: desde contestar constantemente a preguntas en relación a sus pensamientos obsesivos, a dejar de hacer vacaciones, salir a restaurantes o incluso cambiar su forma de hablar para evitar situaciones que les provoquen ansiedad a sus hijos. Pueden evitar nombres, números, colores y sonidos específicos que les provoquen malestar.  

Al adaptarse a sus síntomas obsesivos y compulsivos, los progenitores pensarán que están ofreciéndole consuelo, y es verdad que se sentirá mejor en el momento, pero ese alivio es fugaz y, de hecho, puede reforzar su ansiedad a largo plazo. La ansiedad se mantiene mediante la evitación, por lo que los familiares que se adaptan a sus hijos hacen que los síntomas se afiancen aún más. Así pues, intentar protegerlo de las cosas que desencadenan sus miedos puede ser contraproducente. Al actuar con naturalidad, se está adaptando inadvertidamente al trastorno y permitiendo que se apodere de su vida.

Cuando la familia se adapta o participa en los rituales de sus hijos para protegerlos, en realidad están reforzando su ansiedad a largo plazo y facilitando que los síntomas de afiancen más.

El tratamiento de referencia para el TOC pediátrico es una forma de terapia cognitivo-conductual (TCC) llamada terapia de exposición y prevención de respuesta. Esta terapia consiste en exponer al niño a sus ansiedades de forma gradual y sistemática, para que deje de temer y de evitar esos objetos o situaciones; la «prevención de respuesta» significa que no se le permite realizar un ritual para gestionar los miedos. Dado que los padres se involucran tanto en el TOC de sus hijos, las investigaciones han demostrado que incluirlos en el tratamiento y asignarlos como «coterapeutas» mejora la eficacia.

Gran parte del trabajo en TCC implica práctica fuera de las sesiones, lo que requiere la participación de la familia. A los niños se les asignan tareas y se les pide que continúen practicando cómo afrontar sus miedos en diversos entornos. Dado que la exposición y la prevención de la respuesta generan ansiedad y requieren un seguimiento considerable, la participación y el apoyo familiar son esenciales.

El papel de la familia en el TOC: acompañar, comprender y colaborar

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Información clave sobre el TOC en la infancia 

El TOC puede aparecer ya en la infancia y, aunque a veces pasa desapercibido, su detección temprana es fundamental para evitar que interfiera de forma significativa en el desarrollo del niño o la niña.

Reconocer las señales de alarma, comprender cómo funciona el trastorno y buscar ayuda profesional son pasos clave. Con el tratamiento adecuado y el apoyo de la familia, la mayoría de los niños con TOC pueden aprender a manejar sus síntomas y desarrollar una vida plena y funcional.

Las familias no solo forman parte del problema cuando, sin saberlo, se adaptan a los rituales de sus hijos; también pueden convertirse en una pieza fundamental de la solución, acompañándolos en el proceso de aprender a enfrentarse a sus miedos.