«Conocer los genes implicados en el TOC abre la puerta a las terapias de precisión»

Se trata de un estudio realizado por el Consorcio Internacional de Genómica Psiquiátrica, del que forma parte el Hospital Universitario de Bellvitge, que recoge por primera vez una muestra lo suficientemente amplia de personas con TOC para poder estudiar en profundidad los factores genéticos implicados en este trastorno. 

Sabíamos, como punto de partida, que se trata de un trastorno de herencia poligénica, es decir, que hay muchos genes implicados y cada uno de ellos aporta un pequeño incremento de riesgo, pero este estudio confirma que los genes más implicados en el riesgo de tener TOC no están distribuidos de manera aleatoria por todo el genoma humano. Hemos podido detectar hasta 25 genes especialmente asociados con el riesgo de tener este trastorno, concentrados en aproximadamente 30 loci o regiones cromosómicas. Estos genes se expresan especialmente en ciertas neuronas y áreas del cerebro relacionadas con la toma de decisiones, la memoria y las funciones cognitivas de orden superior. 

Este trabajo confirma que el TOC es un trastorno en el que intervienen centenares o miles de genes que se expresan en circuitos cerebrales complejos, cuya interacción contribuye a su desarrollo, y se han podido identificar en qué regiones de los cromosomas se concentra el mayor riesgo genético. 

Aproximadamente el 40% del riesgo de tener trastorno obsesivo-compulsivo tiene una base genética, pero hasta ahora éramos totalmente incapaces de encontrar qué genes intervenían en él. El estudio nos ha permitido detectar por fin cuáles son los genes que están implicados en el desarrollo del TOC y entender su afectación en los circuitos de conectividad cerebral. Esto nos abre campo para poder mejorar muchísimo el pronóstico y los tratamientos, a través de la medicina de precisión, de manera parecida a los avances que se han hecho en el ámbito de la oncología.

Hemos podido detectar hasta 25 genes especialmente asociados con el riesgo de tener este trastorno, concentrados en aproximadamente 30 regiones cromosómicas.

Por un lado, podemos empezar a diseñar fármacos. Si yo sé, por ejemplo, que una parte de los genes que tienen que ver con el riesgo de tener TOC están relacionados con la síntesis de ciertas proteínas en una zona del cerebro, puedo intentar buscar un fármaco que estimule la síntesis de esas proteínas. Es decir, por primera vez podremos diseñar fármacos entendiendo cuál es la base del problema. Y después, en psiquiatría, ahora se está empezando a abrir un campo muy interesante que es el de la neuromodulación. Si podemos detectar los genes alterados y estudiar en qué regiones del cerebro están más presentes, podremos saber qué regiones cerebrales puede ser útil estimular con este tipo de terapias.  

Hay muchos factores distintos. Sabemos que los cambios hormonales, sobre todo de los niveles de estrógenos en las mujeres, pueden actuar como factores que favorezcan la aparición del TOC o que empeoren los síntomas: el año anterior o posterior a la primera regla, durante el ciclo menstrual, en el embarazo y, especialmente, durante el postparto. Por otro lado, sabemos que algunas infecciones causadas por distintos gérmenes y bacterias pueden favorecer también la aparición o el empeoramiento de los síntomas obsesivos, dando lugar a cuadros neuropsiquiátricos que se denominan PANS (síndrome neuropsiquiátrico pediátrico autoinmune).

Y después, en general, algunas situaciones que tienen que ver con cambios en el nivel de responsabilidad (el inicio de un nuevo trabajo, independizarme, empezar a vivir en pareja…) pueden influir en la aparición del trastorno; o también situaciones traumáticas infantiles, como el abuso sexual, el maltrato, el abandono o el acoso.

Un dato significativo es que más de un 40% de las personas son capaces de asociar el inicio de su trastorno obsesivo a algún tipo de desencadenante. No significa que tenga que ser una relación causa-efecto directa, pero son factores que pueden explicar por qué se inicia en ese momento y no en otro o por qué con un tipo de síntomas y no con otros.

Es un logro de las asociaciones de primeras personas y familias, que han sido muy persistentes en señalar y reivindicar esta necesidad, junto a los profesionales. El trastorno obsesivo-compulsivo, de todos los trastornos mentales, probablemente es de los que más tiempo transcurre desde los primeros síntomas hasta que la persona solicita ayuda y recibe un diagnóstico y un tratamiento. En las personas adultas, el promedio está entre siete y diez años, y en los niños es algo menor, pero depende de si los padres pueden detectar los síntomas. Esta tardanza tiene varias explicaciones: algunas personas desconocen que esto es un trastorno, creen que son manías, peculiaridades suyas; otras, a pesar de entender que lo que les pasa no es normal, desconocen que tiene tratamiento y que podrían recibir ayuda; y hay personas que no buscan ayuda por vergüenza.

Es importante que los clínicos tengan experiencia y estén formados en TOC para saber detectar algunos síntomas obsesivos no tan frecuentes como los temores de contagio y los rituales de lavado y desinfección. También es importante que no se alarmen si la persona les habla sobre obsesiones agresivas o sexuales, y que sepan transmitir que se trata de síntomas muy frecuentes en el trastorno obsesiva. Y cuanto más temprana sea la detección, antes podremos ofrecer un tratamiento para la persona y mejorar su pronóstico.

Aunque no hay muchos estudios al respecto, el diagnóstico precoz y la intervención temprana, como en cualquier trastorno mental, son fundamentales. Fijaos que estamos hablando de momentos de inicio del TOC -infancia, adolescencia, primeros años de la edad adulta- en los que el cerebro es todavía muy permeable, muy modificable. Es un cerebro todavía con mucha capacidad de cambio y de adaptación. Si yo intervengo de manera precoz, las probabilidades de respuesta son muchísimo más altas que si dejo que esté presente en mi cerebro durante diez, quince o veinte años. Simplemente en relación a la terapia de conducta, si yo llevo muchísimos años haciendo un ritual, para mi cerebro eso es casi un hábito. Todos sabemos lo difícil que es cambiar los hábitos, pues imaginaos cuando además tienen el componente obsesivo.

Reclamamos que todos los centros en España tengan programas de atención a los primeros episodios obsesivos. Si yo puedo tratar a alguien en los primeros dos años, la probabilidad de mejoría es muchísimo más alta.

Es importantísimo hacer un diagnóstico correcto y precoz y ofrecer un tratamiento efectivo lo antes posible. Esto se ha conseguido muchísimo en psicosis y es lo que reclamamos para el TOC: que todos los centros en España tengan programas de atención a los primeros episodios obsesivos. Si yo puedo tratar a alguien en los primeros dos años de aparición de sus síntomas obsesivos, la probabilidad de mejoría es muchísimo más alta.

En prácticamente ningún otro trastorno mental se caricaturiza a las personas afectadas como en el trastorno obsesivo. No creo que nadie se ría de las personas que tienen depresión, y todos sabemos lo graves que pueden ser los trastornos de conducta alimentaria o lo que pueden llegar a sufrir las personas con un trastorno bipolar. Pero el TOC ha sido un trastorno muy ignorado del que durante mucho tiempo apenas se ha hablado y el cine lo ha hecho sobre todo desde la caricaturización.  

El trastorno obsesivo-compulsivo puede ser extraordinariamente incapacitante e invalidante. Las personas con TOC tienen la capacidad de razonamiento y de discernimiento perfectamente preservadas, pero hay un aspecto concreto en el que pierden totalmente su capacidad de control. Pueden pensar que se contagian de una enfermedad, que son responsables de cometer un error que tiene consecuencias terribles, que pueden agredir sexual o físicamente a un ser querido, que va a pasar algo si no tocan, si no repiten, si no dicen… Si tengo un pensamiento intruso continuo que me dice que soy culpable de algo terrible que me va a pasar a mí o a mis seres queridos, cualquiera de nosotros en esa situación haríamos lo que hacen ellos: intentar calmar el malestar. Eso comporta empezar a ritualizar, empezar a evitar.

El TOC puede ser extraordinariamente incapacitante. Hay personas que no pueden hacer nada, que no pueden comer, no pueden vestirse, no pueden salir de su domicilio.

Las personas más severas que he visto no pueden levantarse de la cama, porque solo abrir los ojos y decidir si salen con el pie derecho o el pie izquierdo puede provocarles un nivel de ansiedad brutal. Hay personas que cuentan cuántas veces parpadean, respiran o tragan saliva… Imaginaos lo que comporta esto. Hay personas totalmente incapacitadas que no pueden hacer nada, que no pueden comer, no pueden vestirse, no pueden salir de su domicilio. Aunque se trata de un trastorno muy dimensional y hay muchas personas con síntomas más moderados que van a responder muy bien al tratamiento, un 5 o 10% van a tener formas gravísimas del trastorno y, además, muy resistentes a todos los tratamientos estándar. Por eso es importante que diseñemos programas de tratamiento específicos para ellas.

Maria dels Àngels Giralt Ruiz

Presidenta

Associació TOC Catalunya

«El TOC es un trastorno muy grave, que a menudo se banaliza»

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En todos estos años hemos aprendido que si queremos avanzar en la investigación de trastornos tan complejos, es imprescindible que nos coordinemos entre los distintos centros a nivel internacional. Actualmente, la inteligencia artificial nos abre un campo enorme para analizar los datos genéticos y de neuroimagen de miles de personas. Si podemos utilizar las técnicas de machine learning para analizar esos datos, podremos detectar patrones que a lo mejor hasta ahora no hemos detectado. 

En este sentido, creo que las líneas de futuro van, por un lado, en conseguir información genética e información de neuroimagen del máximo de personas y analizarla con esas técnicas de machine learning para empezar a entender cómo se traducen los factores genéticos y los factores ambientales en el cerebro. Por otro lado, esto nos va a permitir la transformación a nivel terapéutico, es decir, empezar a diseñar moléculas que vayan a reparar esas zonas que no funcionan o empezar a estimular y a neuromodular desde fuera. Creo que estos son básicamente los aspectos que debemos trabajar.