Detectar i prevenir el risc de desenvolupar un trastorn psicòtic

El concepte «estat mental d’alt risc per a la psicosi (EMARS)» -o  alt risc clínic per a la psicosi- fa referència a la presència d’una sèrie de senyals i símptomes similars als de la psicosi, però que es donen de manera atenuada. Es considera que aquests símptomes defineixen un estat de risc, perquè una percentatge important de les persones que els presenten poden acabar desenvolupant una psicosi en el futur. 

Així, un dels principals objectius de l’estudi dels estats mentals d’alt risc és poder detectar a temps els infants, adolescents o joves adults que es troben en risc de desenvolupar una psicosi a curt o mig termini, per tal de poder fer-ne un seguiment específic i aplicar una intervenció que pugui evitar o ajornar aquesta transició, així com per reduir el malestar associat a aquests estats. (Yung et al., 2021). Es tracta, doncs, d’un avenç important en la detecció precoç de la psicosi. 

Símptomes que defineixen els estats mentals d’alt risc

Els criteris per a la definició del risc de psicosi més acceptats per tots els grups de recerca són els que estableix l’Associació Europea de Psiquiatria (Schultze-Lutter, 2015), a partir de la presència d’un o més de les següents síndromes:  

• Síndrome psicòtic breu i intermitent (BLIPS, per les seves sigles en anglès: brief limitted intermitent psychotic symtpoms). Presència clara de símptomes psicòtics positius (deliris, al·lucinacions o alteracions del pensament i de la comunicació), d’aparició recent i de durada curta.
• Síndrome de símptomes psicòtics positius atenuats. Presència de símptomes psicòtics positius (deliris, al·lucinacions o alteracions del pensament o la comunicació), que es donen de manera lleu o atenuada. Sovint la persona pot adonar-se que està experimentant el símptoma i li crea una sensació d'estranyesa o dubte sobre si el que està percebent és real o no. 
• Síndrome de risc genètic i deteriorament funcional. És la combinació de tenir risc genètic per algun trastorn de l’espectre de l'esquizofrènia  i, alhora, presentar un deteriorament funcional. El risc genètic es considera quan tens un un familiar amb un diagnòstic de trastorn psicòtic, ja sigui afectiu (trastorn bipolar) o no afectiu (trastorn de l’espectre de l'esquizofrènia). També es considera risc genètic si la persona està diagnosticada de trastorn de la personalitat esquizotípica. Aquesta condició s’ha de donar conjuntament amb el deteriorament del funcionament. 

Evolució dels estats mentals d’alt risc de psicosi

Els estudis de recerca que utilitzen els criteris clínics descrits que defineixen aquests estats han trobat que les taxes de transició, és a dir, el nombre de persones amb aquesta síndrome que acaben desenvolupant un trastorn psicòtic, en joves adults és del 22%, tres anys després de diagnosticar-los l’estat de risc (Fusar-Poli et al., 2020).  És a dir, que quan es fa un seguiment d’aquestes persones durant tres anys, tres de cada deu acaben desenvolupant un trastorns psicòtic .

L’aplicació d’aquest concepte a infants i adolescents és encara més recent (Tor et al., 2018) i, per tant, es disposa de menys dades. Però les dades publicades suggereixen un percentatge de transició similar [Catalan et al., 2020; Armando et al., 2020) , tot i que no hi ha un acord total en la comunitat científica i alguns estudis actuals mostren percentatges inferiors (Lång et al., 2022).

Una de cada quatre persones que presenten un estat mental d'alt risc per a la psicosi desenvolupa un trastorn psicòtic tres anys després. Saber això és un avanç molt important en la detecció precoç de la psicosi.

En aquesta població, a més, es valora la possibilitat que els símptomes psicòtics atenuats en la infància i en l'adolescència també puguin formar part, en alguns casos, de procesos de desenvolupament cerebral normatius o com a conseqüència de mecanismes adaptatius a l’entorn, i no indicatius d’un risc imminent de desenvolupar un trastorn psicòtic [Schultze-Lutter et al., 2015; Schimmelmann et al., 2015). 

La comunitat científica continua investigant, però hi ha acord a destacar que el període infantil i juvenil és un moment crucial per a la prevenció d’aquesta trastorn en aquesta població (Kelleher, 2023).

Prevenir la psicosi i tractar el malestar 

Pel que fa l’abordatge d’aquests estats, cal tenir en compte dues qüestions: 

• La importància de la prevenció de la transició a un estat psicòtic.
• La importància de tractar els símptomes presents per tal de reduir-ne el malestar.

Prevenir la psicosi

La recerca actual d’aquests estats de risc té com a un dels seus objectius principals trobar marcadors de transició, és a dir,  trobar aquelles variables (biològiques, de neuroimatge, clíniques, psicològiques o neuropsicològiques) que poden diferenciar les persones que acaben desenvolupant un trastorn psicòtic de les que no, tot i tenir aquests estats de risc. Si es poden identificar aquests marcadors diferencials, es podran identificar les persones més vulnerables i, per tant, realitzar intervencions que puguin evitar o retardar la transició a la psicosi. 

En aquest sentit, les variables clíniques són les que mostren una evidència més alta en la predicció de quines persones desenvoluparan un trastorn psicòtic (Fusar-Poli et al., 2020; Oliver et al., 2020):  

• La gravetat inicial que presenten els símptomes psicòtics atenuats: com més greus són, més probabilitat de desenvolupar un trastorn psicòtic. 
• La gravetat inicial dels símptomes psicòtics negatius atenuats: com més greus són aquests símptomes, més risc de desenvolupar el trastorn.
• El nivell de funcionament global que presenta la persona: com més baix és el funcionament en la vida diària, més risc de desenvolupar un trastorn psicòtic. 

S’han estudiat altres variables que hi poden estar relacionades, com ara els marcadors biològics (relacionats amb la vulnerabilitat a l’estrès, com el cortisol); variables emocionals (els esquemes cognitius, la capacitat d’afrontament de dificultats o de maneig de l’estrès); canvis en l’estructura cerebral (estudis relacionats amb neuroimatge de substància gris i blanca) o variables cognitives (diferències en la capacitat cognitiva de les persones en risc). Però ara per ara cap d’elles mostra un nivell d'evidència elevat.

En els estats mentals d'alt risc els símptomes de la psicosi es donen de manera atenuada, però provoquen malestar a la persona. Les mesures psicosocials orientades a reduir l’estrès i l’ansietat que la persona experimenta són beneficioses per millorar la seva vivència subjectiva.

Se suggereix, doncs, que el risc de desenvolupar psicosi es multifactorial, és a dir, és una combinació de totes aquestes variables clíniques, biològiques i psicològiques/psicosocials, i, per tant, de moment no hi ha una orientació clara i definitiva respecte a quines intervencions poden ser les millors per prevenir l’inici  d’aquests trastorn (Fusar-Poli et al., 2020). 

Tractar el malestar

Independent de si les persones amb aquestes síndromes de risc poden o no desenvolupar un trastorn psicòtic, sovint els símptomes que presenten els generen prou malestar emocional com per haver de demanar ajuda. 

Els abordatges que es recomanen poden ser de dos tipus: farmacològics i psicosocials (Schmidt et al., 2015). 

Intervencions farmacològiques

Des del punt de vista farmacològic, les guies recomanen no tractar amb fàrmacs antipsicòtics amb l’única finalitat d’evitar la transició. No obstant això, si els símptomes psicòtics atenuats generen prou malestar emocional, perquè la persona té una vivència molt desagradable, o interfereixen en la capacitat de la persona per dur una vida normalitzada o satisfactòria (li impedeixen socialitzar amb iguals o família, li dificulten mantenir l’activitat acadèmica o laboral, etc.), aleshores es poden prescriure fàrmacs antipsicòtics. 

D’altra banda, també hi ha altres tipus de medicacions que els poden ajudar a paliar els símptomes relacionats amb l’ansietat, els símptomes de l’estat d’ànim, etc., que solen associar-se a aquests estats mentals de risc. 

Intervencions psicosocials

Pel que fa a les intervencions psicosocials, si bé no hi ha una única intervenció que estigui indicada, totes aquelles mesures psicosocials orientades a reduir l’estrès i l’ansietat que la persona experimenta són beneficioses per millorar la seva vivència subjectiva i la seva capacitat per tenir un bon funcionament.

En aquests sentit, serveixen tant les mesures de tipus ocupacional, recreatiu, relacional, etc., com intervencions psicològiques més específiques de reducció i maneig de l'anisetat o d’afrontament dels símptomes. 

Les teràpies o intervencions de tipus cognitiu conductual dissenyades per tractar els trastorns per l’ansietat són les que mostren més evidència. Els últims anys s’estan aplicant també, i provant la seva eficàcia per a aquestes síndromes, el Protocol unificat per al tractament transdiagnòstic dels trastorns emocionals, que s’orienta a disminuir els símptomes associats d’ansietat i depressió. I l’aplicació de tècniques d’acceptació i compromís i altres intervencions de tipus psicoterapèutic podrien estar indicades, en funció del cas.

Recentment, també s’estan aplicant intervencions derivades de la teràpia dialèctica conductual, adaptada a aquestes síndromes, i podrien ser intervencions també eficaces en funció del cas i dels símptomes predominants. 

Donat que no hi ha una única intervenció dissenyada especíificament per a aquests estats, es recomana dissenyar un pla per a cada cas, basant-nos en les intervencions existents i provades científicament per a altres trastorns o problemes.