Bones pràctiques cap a la coerció zero en salut mental

Quan parlem de drets de les persones amb problemes de salut mental, un dels aspectes a abordar són els problemes de violència, coacció i maltractament que, en alguns països, es poden produir fins i tot abans d'arribar a un servei d'atenció en salut mental, per exemple, al seu domicili, en una comissaria de policia o en un servei d'urgències d'un hospital general.

La iniciativa formativa dels QualityRights impulsada per l'Organització Mundial de la Salut (OMS) inclou valuosa informació per entendre de què estem parlant i demostrar que una altra manera de fer és possible. A més de la informació teòrica, l'OMS està oferint a nivell mundial una sèrie de webinars formatius l'objectiu dels quals és conèixer bones pràctiques sobre diferents temàtiques en diferents parts del món.

La primera d'aquestes sessions formatives ha girat al voltant d'exemplificar bones pràctiques orientades a la coerció zero. Es tracta de pràctiques en serveis de salut mental basades en el respecte dels drets que recull la Convenció sobre els drets de les persones amb discapacitat (CDPD), com el dret a prendre decisions pròpies. Un dret que inclou també decidir si es vol rebre ajuda i on es volen rebre.

Entendre el bàsic

S'entén per violència l'ús intencionat de força física o de poder (amenaça o de fet) que causa o té moltes probabilitats de causar una lesió, la mort, el dany psicològic o la privació. La coacció es pot entendre com qualsevol acció o pràctica que no s'adeqüi a la voluntat de la persona (sense el seu consentiment informat) per obligar-la a comportar-se o deixar de comportar-se d'una determinada manera. Es tracta de dos termes que s'encavalquen. Ambdues són percebudes com a violentes quan es realitzen de forma coactiva. A més, per posar en pràctica una coacció sovint es requereix un determinat grau de violència.

La violència i coacció pot ser molt òbvia o molt subtil. Per exemple, són casos clars de coacció:

• L'aïllament i l'ús de mesures restrictives, inclosa la contenció física amb les mans, la contenció mecànica o l'ús de medicació per controlar el comportament d'una persona.
• L'hospitalització forçosa en serveis socials i de salut mental, i el tractament forçós.
• El tractament forçós a la comunitat.
• La violència i la coacció econòmica (controlar els recursos d'una persona per obligar-la a actuar en contra de la seva voluntat).
• L'esterilització, l'anticoncepció o l'avortament involuntari.

Però també ho és:

• Induir una persona a pensar que les seves accions tindran conseqüències negatives o que s'adoptaran accions contra ella o se li negaran algunes coses si no accepta un tractament.
• Donar a una persona medicació sense el seu consentiment.

Els actes de violència i coerció poden incloure violència o maltractament físic, psicològic o verbal; violència i abusos sexuals i tracte negligent. És important destacar, a més, que hi ha diversos factors interseccionals que poden incrementar el risc de violència, coacció i maltractament tant dins com fora dels serveis de salut mental.

Segons dades mundials recollides en la formació de l'OMS:

• Les dones i nenes experimenten altes taxes de violència i agressió sexual, fins i tot en institucions de salut mental, i les dones i nenes amb discapacitat psicosocial corren un risc més alt de violència tant en el context domèstic com en el de la comunitat.
• Les persones transgènere poden patir elevades taxes de violència, assetjament i maltractament, fins i tot en el moment d'accedir als serveis de salut i en l'àmbit dels serveis de salut mental.
• L'ús de mesures restrictives com la contenció pot variar en funció del gènere en els serveis.

Propostes de mesures respectuoses amb els drets

Al webinar de l'OMS s'ha pogut conèixer dos casos que, en paraules del moderador de l'esdeveniment, Javeed Sukhera, director responsable de Psiquiatria de l'Institute of Living de l'Hospital de Hartford (EUA), «són exemples no només de com podem avançar a la pràctica en alguns d'aquests reptes, sinó també de com podem considerar-nos part d'aquesta comunitat de professionals, de persones que volen canviar les coses, sabent i reconeixent que cap dels que intentem fer-ho en el nostre entorn està destinat a fer-ho sol».

Un dels casos és el presentat per Martin Zinkler, cap de departament del servei de salut mental de l'Hospital General de Bremen (Alemanya) tot i que la seva exposició és sobre el seu anterior lloc com a director mèdic a la Clínica Heidenheim (Alemanya).

Zinkler reconeix que amb les mesures aplicades a Heidenheim no han arribat encara a un escenari de coerció 0, però que els resultats de les pràctiques realitzades han canviat les xifres i hi ha una direcció clara. Entre aquestes bones pràctiques hi ha:

• Una política de portes obertes en què es manté les portes de les plantes obertes de 8 a 20h. «I això també inclou les persones que estan ingressades de forma involuntària, perquè Alemanya, com la majoria dels països, té una llei de salut mental amb disposicions legals que permeten que les persones puguin ser retingudes en un entorn hospitalari», explica Zinkler. En cas de crisis agudes, estableixen suports individuals amb qualsevol membre del personal (no només infermeres, sinó qualsevol professional que treballi en el servei).
• L'ús del diàleg obert, en el qual són les persones ateses les que decideixen de què volen parlar i es pacten horaris i llocs de pròximes reunions.
• El suport que ofereixen en la capacitat jurídica de les persones. «Les persones retingudes en virtut de la Llei de Salut Mental també són ajudades. No poden abandonar el lloc, però el que fem és recolzar-les en el procés d'apel·lació contra aquesta decisió, cosa que donarà lloc a l'audiència judicial en els 3 dies posteriors. També els ajudem a redactar declaracions anticipades o, millor encara, plans de crisi conjunts», detalla el psiquiatre i psicoterapeuta alemany.
• Oferir opcions a l’escollir el tipus de tractament: «Per a casos greus, a Heidenheim s'ofereix tractament hospitalari de dia i a domicili sense demora. Pot ser que pensin que així és com hauria de ser, però, per desgràcia, en molts llocs d'Alemanya i altres llocs, l'hospital és l'únic lloc al qual es pot anar per a les crisis agudes. Tots els altres serveis tenen llistes d'espera, retards i concertació de cites preparatòries, per la qual cosa molts d'ells no funcionen en casos greus. La transformació a Heidenheim per als casos aguts va consistir que es pogués triar entre 3 entorns de suport en hospital de dia i tractament domiciliari», afirma Zinkler. El tractament domiciliari i l'hospital de dia poden ser opcions per evitar el tractament hospitalari involuntari, i la medicació és una part opcional, però no obligatòria, del tractament, fins i tot en casos de psicosi aguda.
• L' eliminació dels incentius econòmics per al tractament hospitalari. Això és una cosa que pot ser particular del sistema alemany. El que passa tradicionalment és que els serveis hospitalaris són els més cars, però això també significa que l'assegurança de salut paga més pel tractament hospitalari que per altres tractaments. Això comporta que la majoria dels serveis de salut mental afavoreixin el tractament hospitalari. Segons Zinkler, això es pot superar amb un pressupost regional de salut mental, que és essencialment un sistema de pagament basat en la població, en el qual s'elimina l'incentiu per tenir llits ocupats. Així es va fer a Heidenheim el 2017 i s'ha aconseguit reduir l'ocupació de llits del 95 % al 60 %.

El segon cas presentat en aquest webinar de l'OMS se centra en el Centre de Crisi Gerstein (Canadà), amb la presentació realitzada per Susan Davis, directora executiva, i Kaola Baird, treballadora social de peer to peer.

El Centre de Crisi Gerstein és un centre de crisi de salut mental 24/7 basat en la comunitat que es va crear el 1989 per iniciativa de la Dra. Reva Gerstein i Pat Capponi, persona amb experiència pròpia i activista. L'objectiu era disposar d'un recurs alternatiu al qual les persones poguessin acudir quan estiguessin en crisi, per obtenir suport i poder conservar la dignitat. Disposen d'equips mòbils i llits residencials a curt termini, amb un equip professional en el qual la primera persona està molt present. La seva junta directiva està integrada, com a mínim en un 30%, per persones amb experiència en salut mental, a més de ser presents a la resta de l'estructura. Es tracta d'un model en què les persones poden anar i venir, quedar-se o tornar a la comunitat. Tenen accés a totes les parts del centre, sense barreres, i podent beneficiar-se d'un servei basat en el consentiment, l'equitat i el respecte a la dignitat, l'autonomia i l'experiència de la persona.

Segons explica Davis, «apostem fermament per un model en què la intervenció immediata en cas de crisi de salut mental correspongui a un professional de la salut mental i no a la policia. Per moltes raons, entre d'altres perquè això ofereix a les persones un millor accés als serveis socials i de salut mental que puguin necessitar. També perquè els permet obtenir ajuda abans en lloc d'esperar, que és el que fa molta gent, perquè intenten evitar aquesta coerció, eviten la interacció amb la policia. Fer que estigui disponible, que sigui de fàcil accés i que no suposi una barrera, permet a la gent aprofitar aquesta ajuda abans. Redueix l'estigma i els enfocaments de coerció en l'atenció, i, sens dubte, gran part d'aquesta participació policial o de la justícia penal és innecessària».

El Centre Gerstein ha desenvolupat al costat de Human Rights Watch el document Suport comunitari com a resposta a les crisis de salut mental i drets humans, que descriu el seu treball en profunditat.

Kaola Bird, treballadora social de peer to peer i que va ser usuària del Centre de Crisi Gerstein aporta al debat la visió de la persona atesa: «Crec que tot es redueix a la comunicació i la interacció personal. No és tan complicat, no és tan difícil d'entendre. Tenir gent a la comunitat que es pot reunir amb mi, parlar amb mi. L'accés és fàcil, pots mantenir una conversa en un entorn familiar. Per exemple, truques a la línia de crisi i un parell de treballadors venen i es reuneixen en un lloc on tots dos esteu familiaritzats, us sentiu còmodes, esteu a prop de casa. Et sentis i xerres com ho faries amb un amic o potser amb un familiar, i això genera confiança. Pots mantenir la teva dignitat perquè et tracten amb respecte. Tu tens el control i pots comunicar el que necessites. Poden fer-te suggeriments i podeu treballar junts en el pla. Així que diria que la interacció personal i el fàcil accés a la comunitat són la clau».