Buenas prácticas hacia la coerción cero en salud mental

Cuando hablamos de derechos de las personas con problemas de salud mental, uno de los aspectos a abordar son los problemas de violencia, coacción y maltrato que, en algunos países, se pueden producir incluso antes de llegar a un servicio de atención en salud mental, por ejemplo, en su domicilio, en una comisaría de policía o en un servicio de urgencias de un hospital general.

La iniciativa formativa de los QualityRights impulsada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye valiosa información para entender de qué estamos hablando y demostrar que otra manera de hacer es posible. Además de la información teórica, la OMS está ofreciendo a nivel mundial una serie de webinars formativos cuyo objetivo es conocer buenas prácticas sobre diferentes temáticas en diferentes partes del mundo.

La primera de estas sesiones formativas ha girado en torno a ejemplificar buenas prácticas orientadas a la coerción cero. Se trata de prácticas en servicios de salud mental basadas en el respeto de los derechos que recoge la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad (CDPD), como el derecho a tomar decisiones propias. Un derecho que incluye también decidir si quiere recibir ayuda y dónde quieren recibirla.

Entender lo básico

Se entiende por violencia el uso intencionado de fuerza física o de poder (amenaza o de hecho) que causa o tiene muchas probabilidades de causar una lesión, la muerte, el daño psicológico o la privación. La coacción se puede entender como cualquier acción o práctica que no se adecue a la voluntad de la persona (sin su consentimiento informado) para obligarla a comportarse o dejar de comportarse de una determinada manera. Se trata de dos términos que se encabalgan. Ambas son percibidas como violentas cuando se realizan de forma coactiva. Además, para poner en práctica una coacción se requiere frecuentemente un determinado grado de violencia.

La violencia y coacción puede ser muy obvia o muy sutil. Por ejemplo, son casos claros de coacción:

• El aislamiento y el uso de medidas restrictivas, incluida la contención física con las manos, la contención mecánica o el uso de medicación para controlar el comportamiento de una persona.
• La hospitalización forzosa en servicios sociales y de salud mental, y el tratamiento forzoso.
• El tratamiento forzoso en la comunidad.
• La violencia y la coacción económica (controlar los recursos de una persona para obligarla a actuar en contra de su voluntad).
• La esterilización, la anticoncepción o el aborto involuntario.

Pero también lo es:

• Inducir a una persona a pensar que sus acciones tendrán consecuencias negativas o que se adoptarán acciones contra ella o se le negarán algunas cosas si no acepta un tratamiento.
• Dar a una persona medicación sin su consentimiento.

Los actos de violencia y coerción pueden incluir violencia o maltrato físico, psicológico o verbal; violencia y abusos sexuales y trato negligente. Es importante destacar, además, que hay diversos factores interseccionales que pueden incrementar el riesgo de violencia, coacción y maltrato tanto dentro como fuera de los servicios de salud mental.

Según datos mundiales recogidos en la formación de la OMS:

• Las mujeres y niñas experimentan altas tasas de violencia y agresión sexual, incluso en instituciones de salud mental, y las mujeres y niñas con discapacidad psicosocial corren un riesgo más alto de violencia tanto en el contexto doméstico como en el de la comunidad.
• Las personas transgénero pueden sufrir elevadas tasas de violencia, acoso y maltrato, incluso en el momento de acceder a los servicios de salud y en el ámbito de los servicios de salud mental.
• El uso de medidas restrictivas como la contención puede variar en función del género en los servicios.

Propuestas de medidas respetuosas con los derechos

En el webinar de la OMS se ha podido conocer dos casos que, en palabras del moderador del evento, Javeed Sukhera, director responsable de Psiquiatría del Institute of Living del Hospital de Hartford (EEUU), «son ejemplos no solo de cómo podemos avanzar en la práctica en algunos de estos retos, sino también de cómo podemos considerarnos parte de esta comunidad de profesionales, de personas que quieren cambiar las cosas, sabiendo y reconociendo que ninguno de los que intentamos hacerlo en nuestro entorno está destinado a hacerlo solo».

Uno de los casos es el presentado por Martin Zinkler, jefe de departamento del servicio de salud mental del Hospital General de Bremen (Alemania) aunque su exposición es sobre su anterior puesto como director médico en la Clínica Heidenheim (Alemania).

Zinkler reconoce que con las medidas aplicadas en Heidenheim no han llegado aún a un escenario de coerción 0, pero que los resultados de las prácticas realizada han cambiado las cifras y hay una dirección clara. Entre estas buenas prácticas están:

• Una política de puertas abiertas en la que se mantiene las puertas de las plantas abiertas de 8 a 20h. «Y eso también incluye a las personas que están ingresadas de forma involuntaria, porque en Alemania, como la mayoría de los países, tiene una ley de salud mental con disposiciones legales que permiten que las personas puedan ser retenidas en un entorno hospitalario», explica Zinkler. En caso de crisis agudas, establecen apoyos individuales con cualquier miembro del personal (no solo enfermeras, sino cualquier profesional que trabaje en el servicio). 
• El uso del diálogo abierto, en el que son las personas atendidas las que deciden de qué quieren hablar y se pactan horarios y lugares de próximas reuniones.
• El apoyo que ofrecen en la capacidad jurídica de las personas. «Las personas retenidas en virtud de la Ley de Salud Mental también son ayudadas. No pueden abandonar el lugar, pero lo que hacemos es apoyarlas en el proceso de apelación contra esta decisión, lo que dará lugar a la audiencia judicial en los 3 días posteriores. También les ayudamos a redactar declaraciones anticipadas o, mejor aún, planes de crisis conjuntos», detalla el psiquiatra y psicoterapeuta alemán.
• Ofrecer opciones al escoger el tipo de tratamiento: «Para casos graves, en Heidenheim se ofrece tratamiento hospitalario de día y a domicilio sin demora. Puede que piensen que así es como debería ser, pero, por desgracia, en muchos lugares de Alemania y otros lugares, el hospital es el único lugar al que se puede ir para las crisis agudas. Todos los demás servicios tienen listas de espera, retrasos y concertación de citas preparatorias, por lo que muchos de ellos no funcionan en casos graves. La transformación en Heidenheim para los casos agudos consistió en que se pudiera elegir entre 3 entornos de apoyo en hospital de día y tratamiento domiciliario», afirma Zinkler. El tratamiento domiciliario y el hospital de día pueden ser opciones para evitar el tratamiento hospitalario involuntario, y la medicación es una parte opcional, pero no obligatoria, del tratamiento, incluso en casos de psicosis aguda.
• La eliminación de los incentivos económicos para el tratamiento hospitalario. Esto es algo que puede ser particular del sistema alemán. Lo que ocurre tradicionalmente es que los servicios hospitalarios son los más caros, pero eso también significa que el seguro de salud paga más por el tratamiento hospitalario que por otros tratamientos. Esto conlleva que la mayoría de los servicios de salud mental favorezcan el tratamiento hospitalario. Según Zinkler, esto puede superarse con un presupuesto regional de salud mental, que es esencialmente un sistema de pago basado en la población, en el que se elimina el incentivo para tener camas ocupadas. Así se hizo en Heidenheim en 2017 y se ha logrado reducir la ocupación de camas del 95 % al 60 %.

El segundo caso presentado en este webinar de la OMS se centra en el Centro de Crisis Gerstein (Canadá), con la presentación realizada por Susan Davis, directora ejecutiva, y Kaola Baird, trabajadora social de peer to peer.

El Centro de Crisis Gerstein es un centro de crisis de salud mental 24/7 basado en la comunidad que se creó en 1989 por iniciativa de la Dra. Reva Gerstein y Pat Capponi, persona con experiencia propia y activista. El objetivo era disponer de un recurso alternativo al que las personas pudieran acudir cuando estuvieran en crisis, para obtener apoyo y poder conservar la dignidad. Disponen de equipos móviles y camas residenciales a corto plazo, con un equipo profesional en el que la primera persona está muy presente. Su junta directiva está integrada, como mínimo en un 30%, por personas con experiencia en salud mental, además de estar presentes en el resto de la estructura. Se trata de un modelo en el que las personas pueden ir y venir, quedarse o volver a la comunidad. Tienen acceso a todas las partes del centro, sin barreras, y pudiendo beneficiarse de un servicio basado en el consentimiento, la equidad y el respeto a la dignidad, la autonomía y la experiencia de la persona.

Según explica Davis, «apostamos firmemente por un modelo en el que la intervención inmediata en caso de crisis de salud mental corresponda a un profesional de la salud mental y no a la policía. Por muchas razones, entre otras porque esto ofrece a las personas un mejor acceso a los servicios sociales y de salud mental que puedan necesitar. También porque les permite obtener ayuda antes en lugar de esperar, que es lo que hace mucha gente, porque intentan evitar esa coerción, evitan la interacción con la policía. Hacer que esté disponible, que sea de fácil acceso y que no suponga una barrera, permite a la gente aprovechar esa ayuda antes. Reduce el estigma y los enfoques de coerción en la atención, y, sin duda, gran parte de esa participación policial o de la justicia penal es innecesaria».

El Centro Gerstein ha desarrollado junto a Human Rights Watch el documento Apoyo comunitario como respuesta a las crisis de salud mental y derechos humanos, que describe su trabajo en profundidad.

Kaola Bird, trabajadora social de peer to peer y que fue usuaria del Centro de Crisis Gerstein aporta al debate la visión de la persona atendida: «Creo que todo se reduce a la comunicación y la interacción personal. No es tan complicado, no es tan difícil de entender. Tener gente en la comunidad que puede reunirse contigo, hablar contigo. El acceso es fácil, puedes mantener una conversación en un entorno familiar. Por ejemplo, como hice yo, llamas a la línea de crisis y un par de trabajadores vienen y se reúnen contigo en un lugar en el que ambos estáis familiarizados, os sintáis cómodos, estáis cerca de casa. Te sientas y charlas como lo harías con un amigo o quizá con un familiar, y eso genera confianza. Puedes mantener tu dignidad porque te tratan con respeto. Tú tienes el control y puedes comunicar lo que necesitas. Pueden hacerte sugerencias y podéis trabajar juntos en el plan. Así que diría que la interacción personal y el fácil acceso a la comunidad son la clave».